病退鉴定材料申报目录

　　1.《因病（非因工负伤）劳动能力初次鉴定面检情况表》（附件8）；

　　2．《石家庄市2019年企业职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表》（附件9）一式四份（县区一式五份）；

　　3.材料提交之日前三个月以内县级（包括县级）以上医疗机构出具的诊断证明书原件一份。诊断证明书的疾病内容要与申请本次劳动能力鉴定有关。诊断证明书内容包括：疾病名称全称、病因诊断、疾病解剖部位、病理诊断及功能诊断。如：冠状动脉粥样硬化性心脏病，下壁心肌梗死，心功能不全三级等（诊断证明书粘贴到A4纸上）。

　　4.病历本原件，如不能提供原件的，复印件需加盖医疗机构公章及骑缝章；

　　5.报名时携带身份证原件及复印件两张，复印件上由职工亲笔签名，并注明“与原件一致”字样；

　　6.参保人员本人书面申请（一式两份，其中精神病患者必须有法定监护人签字，并写上“申请2019年因病（非因工负伤）劳动能力鉴定专用”字样）；

　　7.近3年内县级（包括县级）以上医疗机构出具的住院、门诊等病史资料（①心脏病、高血压需提供近期心电图、心脏彩超等检查报告；②糖尿病、肝病需提供3年内的多次化验单及近期化验单等；③脑血管病需提供近期影像学资料，如磁共振、CT或血管造影、四肢肌电图检测报告等；④恶性肿瘤需提供病理诊断报告等；⑤精神类疾病需提供专科医疗机构医学诊断书、系统治疗5年的门诊病历、住院病历、出院小结、大病例等相关资料（其中，慢性器质性精神障碍提供2年病历材料）；⑥眼科需提供近期视力检查、验光诊断、矫正视力检测结果等；⑦听力需提供近期电测听检测结果等；⑧癫痫病需提供3年以上的病历及历次脑电图检测报告，必要时提供二十四小时动态脑电图检测资料等。

　　8、精神类疾病患者的医疗文件需要具有鉴定精神疾病资质的医疗机构出具。

　　装订要求：所有材料按以上顺序排列整齐，上述材料第1-4项不要装订，按顺序排放；第5-7项按顺序装订成册（三孔装订，装订线位于顶端）。按顺序装入病案袋中，并按要求在病案袋上填写完整。

　　说明：

　　①住院病历复印件要求病历完整，并加盖医疗机构公章、医院病案复印专用章及骑缝章。特殊情况无住院病历者，需提供完整、真实可靠的门诊病历资料，包括病历内容记录、检验检查报告（原件）及相关资料。

　　②职工提供的各类复印件材料，要由职工亲笔签名，抑郁症、精神疾病等不具备正常行为能力的职工，由其法定监护人签字，并写上“申请2019年因病（非因工负伤）劳动能力鉴定专用”字样。

　　③用人单位提供的各类复印材料要由提供单位负责核对，注明“此件与原件相符”，并加盖单位公章和骑缝章。

　　申报人：               经办人：                签收人：

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