申请类型

□城镇中等偏下收入困难家庭        □新就业职工        □外来务工人员

申请人姓名

性  别

民  族

 家  庭

人 口 数

婚姻状况

□已婚   □未婚

□离异   □丧偶

离  异

时  间

学  历

 毕业时间

是否为本区户籍

□是

所在地

区             街道（乡镇）         居（村委会）

□否

原  籍

省             市                   县（区）

现居住地址

高新区             街（路）    号               小区     号楼   单元     室

居住方式

□租住商品房   □与父母（子女）同住     □单独住父母（子女）房      □借住

□租住村证房或单位产权房  □租住单位宿舍或集体公房    □自有产权房  □租住保障房

是否拥有

主城区住房

□是

□否

住 房 类 型

□产权登记房产

□期房  □小产权房

自有住房

建筑面积

平方米

是否单身

申 请 人

□是

□否

直系兄弟姐妹数量

父母主城区

房产数量

是  否

派遣职工

□是

□否

缴纳养老保险

起 始  时 间

养老保险

缴存基数

持证情况

□市级以上政府引进特殊人才    □市级以上见义勇为人员       £全国英模

□省部级以上劳模              £荣立二等功以上复转军人     £优抚对象

□计划生育特殊困难家庭        □人才绿卡（B卡）           □人才绿卡（C卡）

申 请 人

联系电话

其  他

联系电话

家

庭

成

员

信

息

姓 名

与申请

人关系

是否军队退役 人员

身份证号码

工作单位

平 均 月

收入（元）

本 人

提出申请前连续12个月的家庭人均月收入（元）

本

人

承

诺

本人郑重承诺：以上填写信息真实无误，没有虚报、瞒报，同意授权相关部门对其进行核实，保证家庭情况发生变化30日内向街道办事处提交书面材料如实申报。如经查实未及时申报或提供虚假信息，本人自愿承担相应责任。

                                          申请人（指纹）：                          

                                               时    间：           年     月     日